Titel : Herr.FräuleinFrau.Frau.
Vorname :
Familienname, Nachname :
Geschlecht : MännlichWeiblich
Alter :
Geburtsdatum :
Höhe (cm) :
Gewicht (kg) :
Staatsangehörigkeit :
Ausweisnummer :
Email : *
Telefon :
Landesvorwahl :
Adresse :
Postleitzahl :
Land :
Bevorzugte Sprache : ArabischEnglischDeutscheMelayubirmanischFilipinojapanischThaiKambodschanischFranzösischKoreanischVietnamesischChinesischRussisch
PERSON, DIE BEI NOTFÄLLEN ZU KONTAKTIEREN IST
Name (KONTAKT IM FALL VON NOTFÄLLEN) :
CHIRURGIE DETAILS
Geplantes Sugery-Datum :
Nach Hause fliegend (Datum) :
Welche Verfahren benötigen Sie? :
Welche Ergebnisse erwarten Sie (bitte so spezifisch wie möglich)? :
Fragen an den Chirurgen :
MEDIZINISCHE BEDINGUNGEN (bitte angeben ja oder nein)
Diabetes oder Blutzucker Probleme JaNein
Schilddrüsenprobleme JaNein
Herzprobleme JaNein
Lungenprobleme JaNein
Blutdruckprobleme JaNein
Nieren- oder Leberprobleme JaNein
Bluterkrankungen JaNein
Vorherige / aktuelle Geschichte von Krebs JaNein
HIV oder AIDS JaNein
Nervenzusammenbrüche / Depression JaNein
Neurologische Probleme JaNein
Anästhesieprobleme JaNein
Wenn Sie JA zu einem der oben genannten Fragen beantwortet haben, geben Sie bitte
Haben Sie oder haben Sie anny medizinische Bedingungen nicht oben erwähnt? JaNein
Falls ja, bitte spezifizieren :
FÜR FRAUEN
Nehmen Sie Antibabypillen, Medikamente gegen Hormonersatz oder tragen Sie ein Hormonpflaster? JaNein
Bist du jetzt schwanger? JaNein
Sind Sie mehr Schwangerschaften geplant? JaNein
Wann hast du zuletzt ein Baby geliefert?
Wann hast du zuletzt gestillt?
KRANKENGESCHICHTE
Wurden Sie in den letzten 12 Monaten jemals ins Krankenhaus eingeliefert oder medizinisch versorgt? JaNein
wenn ja wann?
Wenn ja, was war der Grund dafür?
Herzprobleme Haben Sie schon vorher operiert? JaNein
wenn ja, welche Art?
Haben Sie Implantate oder Metallgegenstände in Ihrem Körper? JaNein
Haben Sie Schwierigkeiten bei der Heilung oder Narbenbildung? JaNein
Haben Sie Allergien gegen Lebensmittel, Drogen? etc? JaNein
Liste aller Medikamente, die Sie derzeit einnehmen, einschließlich Dosierung für jeden :
Liste aller Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel, die Sie derzeit einnehmen :
Haben Sie jemals einen MAO-Hemmer wie Nardil, Marplan oder Parnate genommen? JaNein
wenn ja, wann war Ihre letzte Dosis?
Haben Sie jemals ein Antikoagulans wie Coumadin, Heparin oder ein tägliches Aspirin genommen? JaNein
Rauchen Sie? JaNein
wenn ja, wie viel raucht du?
wenn ja, wann hast du zuletzt geraucht?
Trinkst du Alkohol? JaNein
wenn ja, wie viel trinkst du?
Hiermit bestätige ich, dass alle oben genannten Informationen wahr und richtig sind.
