一般情報

タイトル : 氏ミス夫人ミズ

ファーストネーム :

苗字 :

性別 : 男性女性

年齢 :

生年月日 :

高さ（cm） :

重量（kg） :

国籍 :

パスポート番号 :

メール : *

電話 :

国コード :

住所 :

郵便番号 :

国 :

優先言語 : アラビア語英語ドイツ人メラユービルマ語フィリピン日本語タイ語カンボジア語フランス語韓国語ベトナム語中国語ロシア

名前（緊急時の連絡先） :

メール : *

電話 :

住所 :

糖尿病の計画日 :

ホームに飛んで（日付） :

どのような手続きが必要ですか？ :

どのような結果が期待されますか（できるだけ具体的にしてください）？ :

外科医への質問 :

糖尿病または血糖問題 はいいいえ

甲状腺の問題 はいいいえ

心臓の問題 はいいいえ

肺の問題 はいいいえ

血圧の問題 はいいいえ

腎臓または肝臓の問題 はいいいえ

血液疾患 はいいいえ

癌の過去/現在の履歴 はいいいえ

HIVまたはエイズ はいいいえ

神経障害/うつ病 はいいいえ

神経学的な問題 はいいいえ

麻酔の問題 はいいいえ

上記のいずれかに「はい」と答えた場合は、

あなたが持っていた、または上に述べられていない年配の病状がありますか？ はいいいえ

はいの場合は指定してください :

あなたは、避妊薬、ホルモン補充薬を取るか、ホルモンパッチを着用していますか？ はいいいえ

あなたは今妊娠していますか？ はいいいえ

それ以上の妊娠を計画していますか？ はいいいえ

あなたはいつ最後に赤ちゃんを配達しましたか？

いつあなたは最後の授乳をしましたか？

過去12ヶ月間入院したことがありますか？ はいいいえ

はいの場合、いつですか？

はいの場合、この理由は何でしたか？

心臓の問題以前に手術を受けたことがありますか？ はいいいえ

はいの場合、いつですか？

はいの場合、どのような種類ですか？

あなたの体にインプラントや金属物がありますか？ はいいいえ

はいの場合は指定してください :

あなたは治癒や傷跡に苦しんでいますか？ はいいいえ

あなたは食物、薬にアレルギーがありますか？等？ はいいいえ

はいの場合は指定してください :

あなたが現在取っているすべての薬をリストする :

あなたが現在取っているすべてのビタミンや食品/栄養補助食品のリスト :

ナルディル、マープラン、パルナートなどのMAO阻害剤を服用したことがありますか？ はいいいえ

はい、最後の用量はいつですか？

クマジン、ヘパリン、毎日アスピリンなどの抗凝固剤を服用したことはありますか？ はいいいえ

はい、最後の用量はいつですか？

タバコは吸 いますか？ はいいいえ

はいの場合、どれくらい喫煙しますか？

はいの場合、いつ最後に喫煙しましたか？

あなたはアルコールを飲みますか？ はいいいえ

はいの場合、どれくらい飲みますか？

私は、上記のすべての情報が真実であることを証明します。