一般信息

标题 : 先生。小姐太太。女士。

名字 :

姓 :

性别 : 男女

年龄 :

出生日期 :

身高（cm） :

重量（kg） :

国籍 :

护照号 :

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邮编/邮政编码 :

国家 :

首选语言 : 阿拉伯英语德语马来语缅甸语菲律宾日本泰国柬埔寨法国朝鲜的越南中文俄语

名称（联系紧急情况） :

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电话 :

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计划的日期 :

飞回家（日期） :

你需要什么程序？ :

你期望什么结果（请尽可能具体）？ :

外科医生的问题 :

糖尿病或血液问题 是没有

甲状腺问题 YesNo

心脏问题 是没有

肺问题 是没有

血压问题 是没有

肾脏或肝脏问题 是没有

血液病 是没有

以前/目前的癌症史 是没有

艾滋病毒或艾滋病 是没有

神经衰弱/抑郁症 是没有

神经系统问题 是没有

麻醉问题 是没有

如果您对上述任何一个回答“是”，请说明

你有没有或者你有上面没有提到的医疗条件？ 是没有

如果是，请说明 :

你服用避孕药，激素替代药，还是穿激素补丁？ 是没有

你现在怀孕了吗 是没有

你是否再安抚怀孕了？ 是没有

你什么时候最后送宝宝？

你什么时候最后一次哺乳？

你过去12个月曾经住过住院治疗还是接受过医疗护理？ 是没有

如果是，什么时候？

如果是，这是什么原因？

心脏问题你以前有手术吗？ 是没有

如果是，什么时候？

如果是，什么样的？

你身上有植入物还是金属物体？ 是没有

如果是，请说明 :

你有治愈或疤痕困难吗？ 是没有

你有食物，药物过敏吗？等等？ 是没有

如果是，请说明 :

列出您目前所用的所有药物，包括每种药物的用量 :

列出您目前所用的所有维生素或食物/营养补品 :

你有没有采取过MAO抑制剂，如Nardil，Marplan或Parnate？ 是没有

如果是，你最后一次服用何时？

你有没有服用抗凝血剂如香豆素，肝素或阿司匹林吗？ 是没有

如果是，你最后一次服用何时？

你抽烟吗？ 是没有

如果是，你吸烟多少？

如果是，你什么时候最后吸烟？

你喝酒吗？ 是没有

如果是，你喝多少？

我在此证明上述所有信息是真实和正确的。